זכויות חולים כרוניים

מתוך Crohnsandcolitis

קפיצה אל: ניווט, חיפוש

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי יש ל"חולים כרוניים" (לפי הגדרות שלהלן) - זכות להקלה בנושא ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות, באמצעות קביעת תקרת השתתפות עצמית רבעונית או חצי שנתית (יש לבדוק בקופה שלך מהי התקופה) לרכישת התרופות - כלומר - סכום מירבי שמותר לקופת החולים לגבות מחולה כרוני עבור התרופות שהוא משתמש בהן - גם התרופות הקבועות וגם תרופות אחרות - ומעל לסכום זה עליה לספק לו אותן בלא גביה נוספת (בחינם).

תוכן עניינים

מיהו חולה כרוני

רשימת המצבים והמחלות המוגדרים כמחלות כרוניות מפורטת חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות, כפי שמעודכן לנובמבר 2011.

לפי החוק והחוזרים, הכרה כחולה כרוני היא באחד משלושה מצבים:

1. מי שחולה במחלה מרשימת מחלות המוכרות לכך
2. מי שלוקח תרופות מרשימת תרופות המוכרות לכך
3. מי שלוקח תרופות לטיפול במצב בריאותי מסויים במשך 6 חודשים רצופים לפחות.

בחוזר מופיעים חולים בדלקת כרונית של המעי הגס - מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית - כלומר שמחלות אלה "מזכות" את החולים בהכרה כחולים כרוניים לנושא זה.

בנוסף - חולי קרוהן וקוליטיס עונים גם על הקריטריון של "חולה הלוקח תרופות קבועות במשך חצי שנה".

אם חולה קרוהן / קוליטיס חדש נתקל בקושי לקבל אישור כחולה כרוני כי עוד לא עברה חצי שנה שהוא לוקח תרופות בקביעות - מומלץ מאד להדפיס את חוזר הסמנכ"ל ולהראות אותו לרופא המטפל. חלק מהרופאים לא מודעים לכך שמחלות מעי דלקתיות - קרוהן וקוליטיס - מופיעות באופן מפורש בהגדרות חולה כרוני.

יתכן קושי לגבי חולה שאין לו עדיין אבחנה ברורה, אבל אם הוא מטופל בתרופה קבועה למרות זאת - אחרי חצי שנה מגיעה לו הכרה בכל מקרה, גם ללא אבחנה.

איך עושים את זה?

לפי הוראות משרד הבריאות על קופות החולים ליצור מנגנונים שיבטיחו שכל החולים העונים על הקריטריונים שברשימה יקבלו את זכויותיהם - אוטומטית. אבל - מאחר וכולנו יודעים שזה לא תמיד עובד ככה - מומלץ לכל חולה לוודא שהרופא שלו בקופת חולים יעשה את הפעולה הנדרשת כדי שירשם במחשב הקופה שהחולה הוא "חולה כרוני", וכך, אמור המחשב בבתי מרקחת המקושרים לקופה - לדעת לבד שלא לחייב את החולה מעבר לסכום מסויים.

אם שולם סכום עודף - על קופת החולים להחזיר לחולה את הכסף.

מה כלול בתקרה?

התרופות שנחשבות לעניין חישוב התקרה הן (תנאים מצטברים):

  • כל התרופות והציוד המתכלה שבסל הבריאות הבסיסי (כלומר לא ב'משלים')
  • שנרכשו באמצעות קופת חולים (כלומר במרשם רופא הקופה ובאמצעות מימון של הקופה, ולא באופן פרטי)
  • שנרכשו במהלך התקופה המוגדרת לתקרה (רבעון או חציון - בהתאם לקופת החולים).

כלומר - לא רק תרופות למחלה הכרונית אלא גם אם יש בעיה רפואית אחרת לה נרכשה תרופה בסל מקופת חולים - היא מחושבת לתקרה (למשל אנטיביוטיקה לדלקת גרון או כדורים ליבוש נזלת או כל דבר אחר שעונה על הקריטריונים לעיל).

תשלומים לביקור אצל רופאים מומחים ומכונים - אינם נכללים בתקרה (יש להם תקרה נפרדת, משפחתית, החלה על כולם ואין בה עדיפות לחולים כרוניים). כיום תקרה זו מחושבת לשלושה חודשים מהתשלום הראשון, ולא לפי רבעון קלנדרי.

מזון תרופתי שבסל הבריאות - אינו כלול בתקרה של התרופות (כיוון שהוא כביכול מחליף מזון אחר שהייתם קונים במילא), אולם כיוון שמחירו גבוה משל אוכל רגיל - יש לו תקרה נפרדת. חשוב להבין שגם כאן התקרה חלה רק על מזון תרופתי שנמצא בסל הבריאות עבורכם, ושנרכש דרך קופת החולים לפי מרשם רופא.

רבעון/ חציון קלנדרי

מהו רבעון קלנדרי? - השנה מחולקת לארבעה רבעים לפי חודשים קבועים - ינואר עד מרץ, אפריל עד יוני, יולי עד ספטמבר ואוקטובר עד דצמבר.

חציון קלנדרי - עובד על אותו רעיון רק בחלוקה לחצי שנה - ינואר עד יוני, ויולי עד דצמבר.

התקרה הקבועה היא חודשית, אך מחושבת בממוצע רבעוני/חציוני, לפי הקופה, כלומר, למשל בחישוב רבעוני: אם התקרה היא 500 ש"ח לחודש - יתכן שחולה קנה בחודש ינואר ב 800 ש"ח ובחודשים פברואר ומרץ רק ב 200 ש"ח בכל חודש - כלומר בסך הכל קנה תרופות ב 1,200 ש"ח ברבעון. במצב כזה, ההשתתפות החודשית הממוצעת שלו היתה 400 ש"ח בלבד (1,200 לחלק לשלושה חודשים), כלומר פחות מהתקרה, ואין לו זכאות להחזר.

בגלל המבנה הקלנדרי של החישוב - צריך לשים לב מתי משלמים מה, ואם למשל מקבלים תרופה חדשה ויקרה בסמוך ל"מעבר" בין רבעון לרבעון (או בין חציון לחציון)- עדיף לרכוש אותה לפני סוף הרבעון, כך שזה יצטבר למה שכבר נרכש ברבעון החולף, ויעבור את התקרה, ולא יכנס לרבעון הבא שאולי בו לא תצטרכו לרכוש כל כך הרבה תרופות.

חלק מהקופות מחשבות את התשלומים באופן שמנסה למנוע "העברות" מהסוג הזה כך שכבר מספר ימים לפני סוף רבעון/חציון מתייחסות לתרופות הנרכשות כאילו הן שייכות לרבעון/חציון הבא, כיוון שהן נרכשות לשם שימוש ברבעון/חציון הבא: למשל - בקופת חולים כללית (ויתכן שבקופות נוספות) תחילת רבעון בבית מרקחת נמנית כבר מה - 27 לחודש שלפני סופו (נניח - 27 למרץ במקום ב 1 באפריל) כך שאם אפשר - כללי כדאי להקדים קניית תרופות יקרות לרבעון הבא, למועד שלפני ה 27 לחודש האחרון בו. יחד עם זאת - התרופות שנרכשו אחרי ה-27 לחודש האחרון ברבעון כמובן מחושבות לתוך התקרה של הרבעון הבא - כך שבעצם מה שחשוב הוא לשמור על עקביות במועדי הרכישה, כך שלא יצא שמשלמים יותר ממה שצריך, במהלך רבעון. זה די מסובך אם כי לא בלתי אפשרי לתכנן מראש רכישה של התרופות במועדים שונים לסירוגין באופן ש"חוסך" חודש תשלום פה ושם.

לתשומת לב!

במידה וקונים תרופות בבית מרקחת שאינו מחובר בצורה ממוחשבת לקופת החולים שלכם (או בעצם - בכל מקרה) - צריך לשמור את הקבלות על הרכישה ולוודא בסוף כל רבעון/חציון שלא עברתם את התקרה, ואם עברתם - ללכת לקופת החולים ולדרוש החזר כספי.

פרטים לגבי המצב בקופה בה אתם חברים: התקופה המוגדרת (רבעון או חציון), גובה התקרה המעודכנת לתרופות ולמזון תרופתי ומחירי התשלומים עבור מכונים ומרפאות מומחים - ניתן לברר בטלפון למוקדי השירות של הקופה או ברוב בתי המרקחת, וכן בחוזרי סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות, ובמוקד המידע של משרד הבריאות בטלפון 5400*.

בכל בית מרקחת שמחובר לקופה שלכם במחשב - יוכלו גם לומר לכם האם הרופא ציין במחשב שאתם מוגדרים כחולים כרוניים לעניין תקרת ההשתתפות העצמית.

פטור מתשלומים למקבלי קצבת נכות מלאה

מי שמקבל קצבת נכות כללית מלאה זכאי לפטור מהאגרה עבור ביקור אצל רופא מקצועי, וכן פטור מתשלום על התחייבויות לבתי חולים, למכונים ולמרפאות חוץ.

הפטור אמור להינתן באופן אוטומטי על ידי מחשב קופת החולים, על סמך רשימת זכאים המועברות לקופות מן המוסד לביטוח לאומי.

אם לדעתך הפטור מגיע לך ואינו ניתן לך - יש לפנות לבירורים ל"תחום רישום והקצאה" במוסד לביטוח לאומי, בטלפון: 02-6707744/775/824.


שמרו על הזכויות שלכם! אף אחד לא יעשה את זה בשבילכם!!


אם אתם סבורם שהקופה אינה מקיימת את החוק בנושא זה לגביכם תוכלו לפנות בקבילה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות וכן ניתן להתלונן לאגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן במשרד הבריאות.


כלים אישיים

sl
דומיין בעברית  דומיין  דומין  תוכנה לניהול  קשרי לקוחות  CRM, ניהול קשרי לקוחות  דומין בעברית  פורומים  ספרדית  גיבוי